РЕПЛАНТАЦІЯ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ ПІСЛЯ ВИСОКОЕНЕРГЕТИЧНОГО ТРАВМАТИЧНОГО ВІДЧЛЕНУВАННЯ: МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНИЙ ПІДХІД І ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА
DOI:
https://doi.org/10.64108/imh.2025.3.4.66Ключові слова:
реплантація нижньої кінціки кінцівки, травматичне відчленування кінцівки, травма судин, реперфузійний синдром, судинна реконструкціяАнотація
Резюме. Поліструктурні високоенергетичні ушкодження, зокрема травматичні відчленування нижніх кінцівок, залишаються однією з найскладніших проблем сучасної реконструктивної хірургії. Вони супроводжуються високим ризиком інвалідизації, значною частотою ускладнень і навіть летальністю, що зумовлює складність прийняття рішень щодо реплантації. Незважаючи на розвиток мікросудинних технологій, реплантація нижніх кінцівок залишається рідкісною процедурою, що зумовлено складністю анатомічних взаємин, значним об’ємом ушкоджених тканин та високою частотою невдач при ампутаціях на рівні стегна. У представленому клінічному випадку описано успішну реплантацію нижньої кінцівки, після повного відчленування бензопилою, у молодого 20-річного пацієнта. Пацієнт, з відчленованим сегментом та стабільними вітальними показниками, був доставлений у районну лікарню через 20 хвилин після моменту травми. Клінічна тактика ґрунтувалася на швидкій оцінці життєздатності відчленованого сегмента за модифікованою шкалою MESS. Мультидисциплінарна команда ухвалила рішення про реплантацію. Першочергово проведено комбінований остеосинтез. Протягом першого етапу проводилася безперервна холодова перфузія кристалоїдів із гепарином через поверхневу стегнову артерію, що зменшувало ішемічне та реперфузійне ушкодження тканин відчленованого сегмента. На наступному етапі було проведено відновлення венозного й артеріального кровообігу з використанням реверсованого сегмента великої підшкірної вени для заміщення артеріального дефекту. Перед відновленням кровотоку виконано повношарову чотирьохфутлярну фасціотомію м’язів гомілки для профілактики компартмент-синдрому, який є одним із провідних чинників невдачі реплантації. Судинний етап тривав 2 години, кровоплин відновлено через 4 години після травми. Нервові структури ушито з відстрочкою, на третю добу накладено епіневральні шви сідничного нерва. У післяопераційному періоді застосовано VAC-терапію для контролю ранового процесу та профілактики інфекційних ускладнень. Часткові некрози м’яких тканин ліквідовано повторними хірургічними обробками з подальшою аутодермопластикою. На момент виписки (1,5 місяця) кінцівка була життєздатною, проте чутливість залишалась відсутньою. Після загоєння ран пацієнт готувався до реконструкції стегнового нерва. Представлений випадок підтверджує, що успішність лікування таких складних травм залежить від чіткої хірургічної стратегії, мультидисциплінарного підходу, оптимального остеосинтезу, швидкої реваскуляризації, своєчасних фасціотомій, профілактики інфекцій та координованої роботи мультидисциплінарної команди навіть у несприятливих умовах.
Висновки. Поєднання оптимальної передопераційної оцінки, багатокомпонентного хірургічного втручання та контрольованого післяопераційного догляду забезпечило збереження кінцівки та відновлення її життєздатності, що підкреслює актуальність удосконалення реконструктивних технологій у лікуванні тяжких травм опорно-рухового апарату.
Наш клінічний випадок демонструє, що пацієнти з високоенергетичними поліструктурними травмами кінцівок потребують чіткої тактики ведення вже на догоспітальному етапі. Успішність реплантації високих відчленувань нижніх кінцівок забезпечує комплексний мультидисциплінарний підхід, швидка реваскуляризація, оптимальне відновлення кісткових структур і судин, контроль інфекційних ускладнень та адекватне післяопераційне ведення.
Завантажити
Посилання
1. Predictors of poor outcome in infrainguinal bypass for trauma / H. M. Ray et al. Journal of vascular surgery. 2019. Vol. 70, no. 6. P. 1816–1822. URL: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2019.03.056
2. To shunt or not to shunt in combined orthopedic and vascular extremity trauma / J. R. Wlodarczyk et al. Journal of trauma and acute care surgery. 2018. Vol. 85, no. 6. P. 1038–1042. URL: https://doi.org/10.1097/ta.0000000000002065
3. Successful lower limb replantation of knee-level amputation in a child: a case report / X.-L. Li et al. The journal of foot and ankle surgery. 2020. Vol. 59, no. 2. P. 427–430. URL: https://doi.org/10.1053/j.jfas.2019.08.024
4. Lymphatico‐venous anastomosis in chronic ulcer with venous insufficiency: a case report / E. Cigna et al. Microsurgery. 2021. Vol. 41, no. 6. P. 574–578. URL: https://doi.org/10.1002/micr.30753
5. Bilateral leg replantation in a 3-month-old baby after a knee level crush amputation–a 2-year follow-up / K. Bulic et al. Annals of plastic surgery. 2017. Vol. 78, no. 3. P. 304–306. URL: https://doi.org/10.1097/sap.0000000000000965
6. Lower limb replantations: indications and a new scoring system / B. Battiston et al. Microsurgery. 2002. Vol. 22, no. 5. P. 187–192. URL: https://doi.org/10.1002/micr.22505
7. Balbuena, M., Almeida, K., Almeida, P., Coutinho, B., Silva, T., & Saad, F. (2014). Foot replantation in children: A case report. Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 29(4). URL: https://doi.org/10.5935/2177-1235.2014RBCP0102
8. Feliciano D. V. Pitfalls in the management of peripheral vascular injuries. Trauma surgery & acute care open. 2017. Vol. 2, no. 1. P. e000110. URL: https://doi.org/10.1136/tsaco-2017-000110
9. Survival and secondary surgery following lower extremity replantation / D. Fufa et al. Journal of reconstructive microsurgery. 2014. Vol. 30, no. 06. P. 419–426. URL: https://doi.org/10.1055/s-0033-1363778
10. Utilization of arterial grafts in foot replantation / S. S. Sirvan et al. Journal of vascular surgery cases and innovative techniques. 2017. Vol. 3, no. 1. P. 44–46. URL: https://doi.org/10.1016/j.jvscit.2016.11.002
11. Lower limb replantation after guillotine amputation: a 29-year follow-up / N. Bosma et al. Journal of reconstructive microsurgery. 2015. Vol. 31, no. 09. P. 681–683. URL: https://doi.org/10.1055/s-0035-1558429
12. Losco L., Ciamarra P., Cigna E. Comments on “Fenestrated adipofascial reverse flap for the reconstruction of fingertip amputations”. Microsurgery. 2020. Vol. 40, no. 2. P. 282. URL: https://doi.org/10.1002/micr.30562
13. Desai, P., Audigé, L., & Suk, M. (2012). Combined orthopedic and vascular lower extremity injuries: Sequence of care and outcomes. American Journal of Orthopedics, 41(4), 182–186. PMID: 22530222.
14. Ex vivo limb perfusion for traumatic amputation in military medicine / A. Kaltenborn et al. Military medical research. 2020. Vol. 7, no. 1. URL: https://doi.org/10.1186/s40779-020-00250-y
15. Optimization of an ex-vivo limb perfusion protocol for vascularized composite allograft transplantation / K. Amin et al. Transplantation. 2018. Vol. 102. P. S436–S437. URL: https://doi.org/10.1097/01.tp.0000543221.37650.c0
16. aghinia A. H. Pediatric replantation and revascularization. Hand clinics. 2019. Vol. 35, no. 2. P. 155–178. URL: https://doi.org/10.1016/j.hcl.2018.12.006
17. Teixeira P. G. R., DuBose J. Surgical management of vascular trauma. Surgical clinics of north america. 2017. Vol. 97, no. 5. P. 1133–1155. URL: https://doi.org/10.1016/j.suc.2017.05.001
18. McNally M. M., Univers J. Acute limb ischemia. Surgical clinics of north america. 2018. Vol. 98, no. 5. P. 1081–1096. URL: https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.002
Завантаження
Опубліковано
Номер
Розділ
Ліцензія
Авторське право (c) 2025 Р. І. Трутяк, І. Р. Трутяк, О. В. Королюк (Автор)
Ця робота ліцензується відповідно до ліцензії Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
